Модели в артикуляторе

Имеющееся и предполагаемое соотношение зубов намного проще изучить с помощью установленных в артикулятор моделей.
Диагностическое восковое моделирование или установка на модели искусственных зубов с последующей примеркой в полости рта позволяют определить оптимальную локализацию имплантатов и возможность их установки в имеющихся условиях. Для визуализации соотношения рекомендуется использовать изготовленный с помощью восковых моделей шаблон.

Рентгенологический анализ

С помощью рентгенограмм можно оценить:
• Имеющиеся зубы на предмет рентгенологически определяемой патологии.
• Параметры участка предполагаемой имплантации: высоту кости, медиодистальное расстояние, толщину гребня, качество и форму кости, отношение к витальным структурам, рентгенологически определяемую патологию.
• Рентгенологически определяемую патологию в удаленных от области предполагаемой имплантации участках.

Как минимум, необходимо изготовление стоматологической панорамной томограммы и длинноконусных периапикальных рентгенограмм участков, настораживающих по данным панорамной рентгенографии. В случае полной адентии нижней челюсти при планировании установки имплантатов в переднем ее отделе между подбородочными отверстиями показано изготовление боковой цефалометрической рентгенограммы для оценки вестибулярно-язычной формы подбородочного отдела.

Осложнения при установке модели в артикуляторе

Bruggenkate и соавторы сообщили о двух случаях угрожающего жизни кровотечения при установке имплантатов в области нижних клыков, что было связано с повреждением подъязычной артерии.
Следует помнить, что язычные вдавления нижней челюсти в проекции клыков нельзя выявить с помощью цефалометрии. Поэтому при наличии малейших сомнений следует прибегать к томографии. Похожим образом в передней части верхней челюсти боковая цефалометрическая рентгенограмма позволяет получить лишь часть диагностически ценной информации, а значит, томографическое исследование может быть весьма целесообразным.

Линейные и разнонаправленные томограммы позволяют получить изображение срезов кости и могут быть ценным дополнением для оценки конкретных участков предполагаемой имплантации.
Использование КТ с шагом 1—1,5 мм в дополнение к внутриротовым и панорамным снимкам позволяет провести интерпретацию изображения и точно определить вестибулярно-язычное расстояние в области предполагаемой имплантации, а также расстояние до важных анатомических образований.

Первичное клиническое обследование, панорамные и периапикальные рентгенограммы позволяют получить достаточную информацию о необходимости проведения КТ или стандартной томографии. Известно, что КТ-сканирование нижней челюсти приводит к большему облучению щитовидной и слюнных желез, глаз и кожи, чем однократная линейная томография или полная серия периапикальных прицельных снимков.

Без томографии

Однако во многих случаях требуется получение более чем одного среза. Следует учитывать относительно высокий уровень радиации при применении лучевых методов диагностики и использовать их только в случае необходимости. К случаям, когда можно обойтись без стандартной или компьютерной томографии, относятся:

• Установка имплантатов между подбородочными отверстиями, за исключением ситуаций, описанных выше.
• Широкий гребень альвеолярного отростка верхней челюсти при наличии достаточной высоты кости для установки имплантатов и особенно тонкой десны, что определяется зондированием иглой или остроконечным зондом.
• Замещение одного зуба при условии четко определяемой трабекулярной структуры кости на прицельной рентгенограмме и отсутствии вертикально направленных кровеносных сосудов в области предполагаемой имплантации. Однако одиночный томографический срез может иметь некоторую диагностическую ценность. Плохо определяемая трабекулярная структура с вертикально направленными сосудами на прицельном снимке указывает на наличие узкого гребня.
• Недостаточная высота кости над нижнечелюстным каналом, или ниже верхнечелюстной пазухи, или дна полости носа при отказе пациента от дополнительных хирургических вмешательств, таких, как транспозиция нижнего альвеолярного нерва, синус-лифтинг, увеличение объема кости.

Изготовление рентгенограмм

При изготовлении панорамных и прицельных рентгенограмм рекомендуется использовать рентгеноконтрастный маркер известного размера для определения степени искажения изображения. Таким маркером могут служить хвостовик бора длиной 10 мм или металлические сферы диаметром 4 мм, которые устанавливают в пластмассовую или силиконовую базисную пластину, изготовленную с помощью диагностической модели.

При направлении пациента из другой клиники целесообразно получить имеющиеся диагностические модели, чтобы подготовить пластину с маркерами перед проведением обследования. С другой стороны, рентгеноконтрастный маркер можно прикрепить непосредственно к тканям полости рта с помощью небольшого количества адгезива. Однако в таком случае сложнее осуществить вертикальную ориентацию маркера. Обычно маркеры известного размера фиксируют в проекции предполагаемого положения искусственной коронки во временном протезе или пластмассового базиса протеза. Такой подход позволяет определить даже незначительное искажение изображения на рентгенограмме и подобрать оптимальную длину имплантата.

Стоматологическая панорамная томограмма увеличивает изображение приблизительно в 1,3 раза по вертикали. Искажение горизонтальных размеров варьируется в разных участках одного и того же снимка, что представляет собой значительную диагностическую проблему.

Методы диагностики

Преобразование компьютерных томограмм

Осевые срезы верхней челюсти должны быть параллельны гребню в области предполагаемой имплантации. Если он идет относительно прямо и четко визуализируется на первичном снимке. Однако в большинстве случаев оптимально проводить срезы параллельно небу. Осевые срезы нижней челюсти в идеале должны быть параллельны гребню в области предполагаемой имплантации, чтобы преобразованное изображение, перпендикулярное осевым срезам, позволяло определить размеры кости над нижнечелюстным каналом. Наклон можно установить на основании боковой диагностической рентгенограммы.

В участках адентии иногда рекомендуется прикреплять гуттаперчевые штифты вдоль альвеолярного гребня с помощью цианоакрилатного клея или Стомагезива. Однако нередко край альвеолярного гребня четко не визуализируется или сильно изогнут, что затрудняет определение оптимального наклона осевых срезов. Таким образом, в большинстве случаев плоскость среза должна быть параллельна нижнечелюстному каналу. В случае его нечеткого изображения на диагностическом снимке, нижней границе нижней челюсти. После выбора зоны корректирования изображения на основании осевых срезов, с помощью компьютера определяют расстояние от данного участка до средней линии или прилегающих зубов.

В качестве альтернативы можно использовать специальное программное обеспечение, например Дентаскан и ЗД/Дентал 89-90.
Такие программы автоматически преобразуют срезы, перпендикулярные вестибулярной поверхности осевого среза, с интервалом 3 и 2 мм, соответственно. Полученным корректированным изображениям присваиваются порядковые номера для облегчения определения их локализации. Программа ЗД/Дентал позволяет получить трехмерное изображение.

Наклон осевого среза может повлиять на качество изображения, значение этого описано ниже. Если канал не изогнут в направлении области предполагаемой имплантации, искажение будет в сторону безопасности. При наличии такого изгиба можно ошибиться в определении длины имплантата. Поскольку реальное расстояние между краем гребня и верхней стенкой нижнечелюстного канала будет меньше.

Во избежание повреждения нижнего альвеолярного нерва при установке имплантата, при расчете длины имплантата рекомендуется отнять 2 мм от полученного расстояния над нервом. Впервые такой подход предложили Klinge и соавт., после оценки эффективности методов лучевой диагностики in vitro.

Ссылка на основную публикацию