Направленная тканевая регенерация в имплантологии и пародонтологии — это методика , с помощью которой лоскут откидывают внутренним скошенным разрезом, что позволяет иссечь эпителиальную выстилку кармана и санировать поверхность корня.
Поверх дефекта бифуркации устанавливают ограничивающую мембрану, которую плотно прижимают швами к расположенной корональнее бифуркации части ствола корня. Использование мембраны позволяет предотвратить прорастание эпителия в область дефекта и способствует пролиферации клеток тканей пародонта вдоль поверхности корня отмечено, что корни с вогнутыми поверхностями препятствуют полному ограничению дефекта бифуркации. Кроме того, необходимы дополнительные исследования для определения уровня расположения пришеечного края мембраны.
Содержание
Основные факторы, способствующие достижению благоприятного результата
- Одиночные дефекты бифуркации II класса, особенно в области моляров нижней челюсти с превалированием горизонтального компонента, а не вертикального.
- Достаточно широкая зона кератинизированной прикрепленной десны для обеспечения полного перекрывания мембраны мягкими тканями после ушивания раны.
- Адекватная гигиена полости рта.
- Большой ствол корня с удаленным расположением цементно-эмалевого соединения относительно бифуркации.
- Двух- или трехстеночные костные дефекты.
- Хороший доступ.
- Возможность проведения послеоперационного ухода.
- Живой или удовлетворительно эндодонтически леченный зуб.
- Достаточная квалификация оператора.
- Тщательное соблюдение хирургического протокола.
Основные методики направленной тканевой регенерации
Разделение и гемисекция
Данные методы лечения часто позволяют сохранить имеющиеся реставрации. Однако при планировании разделения зуба требуется изготовление новой коронки.
Разделение
- Иногда возможно разделение зуба на два «премоляра», что позволяет создать доступ к бифуркации как для соблюдения адекватной гигиены, так и для лечения труднодоступных ранее кариозных участков.
Условия, способствующие успешному проведению данного вмешательства:
- Доступные для эндодонтического лечения корни или качественно эндодонтически леченный зуб.
- Выраженное расхождение корней с широким медиодистальным расстоянием бифуркации. В таком случае даже спаянные верхушки корней не препятствуют проведению вмешательства.
- Возможность реставрации отдельных корней. Сильно изогнутые корни достаточно сложно реставрировать, поскольку они не позволяют создать штифтовые культевые конструкции.
- Доступные для проведения лечения кариозные полости.
- Доступные для хирургического устранения поражения пародонта.
Гемисекция
При наличии противопоказаний к ампутации, резекции или разделению корней можно удалить один из корней с соответствующей частью коронки.
Условия для проведения подобного лечения
- Возможность проведения эндодонтического лечения корня или наличие удовлетворительного пломбирования каналов.
- Не спаянные корни.
- Достаточно широко расходящиеся корни и широкая бифуркация, что позволяет избежать обнажения сохраненного корня.
- Достаточная толщина межкорневой перегородки и кости вокруг сохраненного корня.
- Возможность протезирования на сохраненном корне.
На нижней челюсти обычно дистальные корни легче реставрировать, чем медиальные, поскольку первые имеют более прямой канал и шире в диаметре. Более того, медиальные корни часто имеют вогнутость, что в значительной степени затрудняет самостоятельную гигиену.
Однако при необходимости изготовления мостовидного протеза от премоляра до второго моляра иногда может быть предпочтительнее удалить дистальный корень последнего, чтобы сократить протяженность пролета протеза, а значит, снизить нагрузку на опорный корень, восстановленный с помощью культевой штифтовой вкладки.
В большинстве ситуаций рекомендуется сохранять дистальный корень. На верхней челюсти оптимальный контур реставрации обычно проще создать при удалении небного корня с соответствующей частью естественной коронки и сохранении обоих щечных корней. Однако, в конечном итоге, характер развития заболевания определяет выбор корня, подлежащего удалению.
Экстракция
Показания к экстракции:
- Отсутствие возможности адекватной самостоятельной гигиены в конкретном участке.
- Отсутствие возможности эндодонтического лечения зуба.
- Отсутствие возможности реставрации зуба после устранения патологии в области бифуркации.
- Многократное образование пародонтальных абсцессов.
- Высокий риск развития бактериального эндокардита на фоне активного патологического процесса в области бифуркации.
- Отказ пациента от иных вариантов лечения.
- Возможность проведения реставрации с использованием остеоинтегрируемого имплантата.
Необходимо помнить, что при планировании имплантации рекомендуется удалить зуб как можно раньше, чтобы сохранить максимальный объем кости. Продолжительное поддерживающее лечение может привести к утрате костной ткани, что затрудняет установку имплантата.
Лечение
Крайняя опора мостовидного протеза
При необходимости следует заблаговременно изготовить съемный протез, после чего можно распилить мостовидный протез и удалить зуб. После экстракции при необходимости замещения удаленного зуба можно использовать съемный частичный протез или реставрацию с опорой на имплантат.
Промежуточная опора мостовидного протеза
Следует распилить зуб под мостовидным протезом и удалить его по описанной выше методике.
Выраженный пародонтит вблизи или с вовлечением крайнего опорного зуба
Удаление мостовидного протеза рекомендуется, если пародонтит приводит к увеличению его подвижности до неприемлемого уровня при отсутствии возможности лечения пародонтита и шинирования. Замену проводят с помощью съемного протеза или нового более протяженного мостовидного протеза или реставрации с опорой на остеоинтегрированные имплантаты.
Самым простым решением в экстренной ситуации является изготовление прозрачного стабилизирующего окклюзию приспособления. Если дополнительная поддержка со стороны такого приспособления обеспечивает достаточную жесткость мостовидного протеза, а пациент готов носить приспособление, то этого может быть достаточно.
Однако, часто пациент не согласен на ношение приспособления, что приводит к необходимости удаления опорных зубов мостовидного протеза, после чего отсекают корни и восстанавливают стволы светоотверждаемым композитом. Затем мостовидный протез подвергают холодной полимеризации в окклюзионном приспособлении и помещают в полости рта.
Данный подход позволяет стабилизировать состояние до проведения окончательного лечения.