Направленная тканевая регенерация

Направленная тканевая регенерация в имплантологии и пародонтологии — это методика , с помощью которой лоскут откидывают внутренним скошенным разрезом, что позволяет иссечь эпителиальную выстилку кармана и санировать поверхность корня.

Поверх дефекта бифуркации устанавливают ограничивающую мембрану, которую плотно прижимают швами к расположенной корональнее бифуркации части ствола корня. Использование мембраны позволяет предотвратить прорастание эпителия в область дефекта и способствует пролиферации клеток тканей пародонта вдоль поверхности корня отмечено, что корни с вогнутыми поверхностями препятствуют полному ограничению дефекта бифуркации. Кроме того, необходимы дополнительные исследования для определения уровня расположения пришеечного края мембраны.

Основные факторы, способствующие достижению благоприятного результата

• Одиночные дефекты бифуркации II класса, особенно в области моляров нижней челюсти с превалированием горизонтального компонента, а не вертикального.
• Достаточно широкая зона кератинизированной прикрепленной десны для обеспечения полного перекрывания мембраны мягкими тканями после ушивания раны.
• Адекватная гигиена полости рта.
• Большой ствол корня с удаленным расположением цементно-эмалевого соединения относительно бифуркации.
• Двух- или трехстеночные костные дефекты.
• Хороший доступ.
• Возможность проведения послеоперационного ухода.
• Живой или удовлетворительно эндодонтически леченный зуб.
• Достаточная квалификация оператора.
• Тщательное соблюдение хирургического протокола.

Основные методики направленной тканевой регенерации

Разделение и гемисекция

Данные методы лечения часто позволяют сохранить имеющиеся реставрации. Однако при планировании разделения зуба требуется изготовление новой коронки.

Разделение

• Иногда возможно разделение зуба на два «премоляра», что позволяет создать доступ к бифуркации как для соблюдения адекватной гигиены, так и для лечения труднодоступных ранее кариозных участков.

Условия, способствующие успешному проведению данного вмешательства:

• Доступные для эндодонтического лечения корни или качественно эндодонтически леченный зуб.
• Выраженное расхождение корней с широким медиодистальным расстоянием бифуркации. В таком случае даже спаянные верхушки корней не препятствуют проведению вмешательства.
• Возможность реставрации отдельных корней. Сильно изогнутые корни достаточно сложно реставрировать, поскольку они не позволяют создать штифтовые культевые конструкции.
• Доступные для проведения лечения кариозные полости.
• Доступные для хирургического устранения поражения пародонта.

Гемисекция

При наличии противопоказаний к ампутации, резекции или разделению корней можно удалить один из корней с соответствующей частью коронки.

Условия для проведения подобного лечения

• Возможность проведения эндодонтического лечения корня или наличие удовлетворительного пломбирования каналов.
• Не спаянные корни.
• Достаточно широко расходящиеся корни и широкая бифуркация, что позволяет избежать обнажения сохраненного корня.
• Достаточная толщина межкорневой перегородки и кости вокруг сохраненного корня.
• Возможность протезирования на сохраненном корне.

На нижней челюсти обычно дистальные корни легче реставрировать, чем медиальные, поскольку первые имеют более прямой канал и шире в диаметре. Более того, медиальные корни часто имеют вогнутость, что в значительной степени затрудняет самостоятельную гигиену.
Однако при необходимости изготовления мостовидного протеза от премоляра до второго моляра иногда может быть предпочтительнее удалить дистальный корень последнего, чтобы сократить протяженность пролета протеза, а значит, снизить нагрузку на опорный корень, восстановленный с помощью культевой штифтовой вкладки.

В большинстве ситуаций рекомендуется сохранять дистальный корень. На верхней челюсти оптимальный контур реставрации обычно проще создать при удалении небного корня с соответствующей частью естественной коронки и сохранении обоих щечных корней. Однако, в конечном итоге, характер развития заболевания определяет выбор корня, подлежащего удалению.

Экстракция

Показания к экстракции:

• Отсутствие возможности адекватной самостоятельной гигиены в конкретном участке.
• Отсутствие возможности эндодонтического лечения зуба.
• Отсутствие возможности реставрации зуба после устранения патологии в области бифуркации.
• Многократное образование пародонтальных абсцессов.
• Высокий риск развития бактериального эндокардита на фоне активного патологического процесса в области бифуркации.
• Отказ пациента от иных вариантов лечения.
• Возможность проведения реставрации с использованием остеоинтегрируемого имплантата.

Необходимо помнить, что при планировании имплантации рекомендуется удалить зуб как можно раньше, чтобы сохранить максимальный объем кости. Продолжительное поддерживающее лечение может привести к утрате костной ткани, что затрудняет установку имплантата.

Лечение

Крайняя опора мостовидного протеза

При необходимости следует заблаговременно изготовить съемный протез, после чего можно распилить мостовидный протез и удалить зуб. После экстракции при необходимости замещения удаленного зуба можно использовать съемный частичный протез или реставрацию с опорой на имплантат.

Промежуточная опора мостовидного протеза

Следует распилить зуб под мостовидным протезом и удалить его по описанной выше методике.

Выраженный пародонтит вблизи или с вовлечением крайнего опорного зуба

Удаление мостовидного протеза рекомендуется, если пародонтит приводит к увеличению его подвижности до неприемлемого уровня при отсутствии возможности лечения пародонтита и шинирования. Замену проводят с помощью съемного протеза или нового более протяженного мостовидного протеза или реставрации с опорой на остеоинтегрированные имплантаты.

Самым простым решением в экстренной ситуации является изготовление прозрачного стабилизирующего окклюзию приспособления. Если дополнительная поддержка со стороны такого приспособления обеспечивает достаточную жесткость мостовидного протеза, а пациент готов носить приспособление, то этого может быть достаточно.

Однако, часто пациент не согласен на ношение приспособления, что приводит к необходимости удаления опорных зубов мостовидного протеза, после чего отсекают корни и восстанавливают стволы светоотверждаемым композитом. Затем мостовидный протез подвергают холодной полимеризации в окклюзионном приспособлении и помещают в полости рта.

Данный подход позволяет стабилизировать состояние до проведения окончательного лечения.

Направленная регенерация. Обучающее видео для стоматологов